д-р Цветелина Великова е специалист по клинична имунология с дисертация в областта на имунология на храносмилателната система. Работи в Университетска болница „Лозенец“ и е асистент към Софийски университет. Поддържа страница, група и блог, посветени на имунологията, както и е автор към страницата Коронавирус /информация/.

На безплатната гореща телефонна линия на Национална пациентска организация (НПО) за пациенти с хронични заболявания в условията на COVID-19 ще консултират специалисти, относно ваксините срещу COVID-19 – тел. 0800 14 515 всеки делничен ден от 9:00 до 13:00 ч. д-р Цветелина Великова, имунолог, и от 13:00 до 18:00 ч. д-р Христиана Бацелова, епидемиолог.

Въпроси, свързани с наличните и очакваните ваксини срещу COVID-19, показания, противопоказания, нежелани реакции, как се поставят, автоимунни заболявания, алергии и т.н.

Д-р Великова, нека припомним всички до момента одобрени ваксини за COVID-19, с какво разполагаме в страната и какво се очаква в бъдеще?

При 77 кандидат-ваксини и 200 клинични изпитвания, протичащи в момента, има 8 одобрени ваксини. Сред 8-те одобрени са две РНК-базирани (BNT162b2 на Pfizer/BioNTech; mRNA-1273 на Moderna), три, използващи нереплициращ се вирусен вектор (Sputnik V на Gamaleya; AZD1222 на Oxford/AstraZeneca и Covishield на Serum Institute of India), и три инактивирани (Covaxin на Bharat Biotech; BBIBP-CorV на Sinopharm; и CoronaVac на Sinovac).

В нашата страна разполагаме в момента с РНК-ваксините на Pfizer и Moderna, като очакваме скоро и тази на Oxford/AstraZeneca.

Какъв е механизмът на всичките и какво е различното от досега известните на медицината ваксини? Какви са предимствата и недостатъците на различните ваксини?

Предимствата и недостатъците на ваксините се коренят в техните механизми на действие. Инактивираните и живите-отслабени (атенюирани) използват цял вирус. Чрез използване на конвенционална технология на „пасиране“ на вируса през животински или човешки клетки, или чрез химични вещества (най-често формалдехид и топлина), той става по-малко вирулентен. Използването на цели атенюирани вируси наподобява силно естествените инфекции; следователно имунитетът включва всички аспекти на имунния отговор (вроден и адаптивен). Въпреки това, макар и много ефективни, тези ваксини изискват по-дълго време за разработване, което забавя процеса на регистрация. Тези ваксини създават и най-много притеснения относно безопасността, особено при имунокомпрометирани лица. Въпреки това, при показания и в условия на недостиг на ваксини и инактивираните могат да се прилагат при тези пациенти.

Протеиновите ваксини използват фрагменти от вирусни протеини или протеини, които имитират външната обвивка на SARS-CoV-2. Повечето кандидат-ваксини, които използват протеинови субединици, се фокусират върху спайк (шипчестия) S протеин, особено върху неговата рецептор-свързваща част. Обикновено този вид ваксина изисква адюванти за преодоляване на някои от ограниченията на ваксините и повишаване на имуногенността им. Освен това, те се нуждаят от неколкократно ваксиниране, за да установят ефективен и дълготраен имунен отговор. Ваксини с вирусоподобни частици използват празни вирусни обвивки, имитиращи структурата на коронавируса. Известно е, че този вид частици могат да предизвикат силен имунен отговор. Основното ограничение е, че те са изключително трудни за производство. За тях се смята, че те са с най-високия възможен профил на безопасност, включително при лица с автоимунни или имунодефицитни заболявания, включително вследствие на имуносупресивна терапия.

Ваксините, използващи вектори за доставяне на антигени на вируса в организма, са много добре проучени. За вектори се използват генетично модифицирани морбилни вируси или аденовируси. По този начин те не могат да причинят заболяване. Има два вида вирусни вектори: реплициращи се и нереплициращи се. Реплициращите се вирусни векторни ваксини (като отслабен вирус на морбили) срещу COVID-19 могат да се размножават след влизане в клетките на гостоприемника. Въпреки това, няма риск от поява на инфекция – нито морбили, нито COVID-19. Индуцираният от ваксината имунен отговор е силен, с отличен профил на безопасност на ваксината. Подобно на другите вирусни вектори за SARS-CoV-2 антигени, аденовирусът също не може да се размножава в човешкия организъм. Векторните ваксини, използващи вирус, могат да доставят гени на коронавирус (или други гени) в клетките на гостоприемника (в случая човека). Въпреки че не са използвани в лицензирана ваксина досега, аденовирусите имат дълга история в генната терапия. Основният недостатък на ваксините, базирани на вирусни вектори, е по-ниската ефективност поради предишния съществуващ имунен отговор към вектора и необходимостта от чести бустер дози за създаване на дълготраен имунен отговор. Наличните данни за вектор-базирани ваксини при имунокомпрометирани пациенти предполагат, че възникване на инфекция поради вектора е много малко вероятна. Не се наблюдават тежки нежелани реакции към тези ваксини.

Ваксините, които използват нуклеинови киселини (РНК или ДНК) срещу COVID-19 внасят инструкции за синтезиране на S протеина на SARS-CoV-2. ДНК ваксините използват процес, наречен електропорация, РНК-ваксините – липидни наночастици, за да навлизат в клетките на гостоприемника. Предимството на тези подходи е бързото и улеснено създаване и производство, защото много по-лесно е да се произведе нуклеинова киселина, отколкото сложен белтък, правилно нагънат в пространството. Основният недостатък обаче е, че досега няма лицензирани ваксини, които използват тази технология, въпреки че иРНК ваксините (за грип, бяс и Zika вирус) са били тествани при животни. Освен РНК ваксини срещу инфекциозни агенти, технологията е успешно внедрена и във ваксини срещу рак с обнадеждаващи резултати на увеличена обща преживяемост. Сред недостатъците на тези ваксини са и логистичните проблеми поради необходимостта от специални температурни условия за нестабилната молекула на РНК. Последните проучвания демонстрират, че иРНК ваксините превъзхождат по ефективност другите ваксини, като живи атенюирани, протеинови субединици, инактивирани и ДНК ваксини. На първо място, иРНК е неинфекциозна, тя е само инструкция. Възможността за внедряване в генома на човека и канцерогенеза дори теоретично не съществуват. Животът на иРНК е ограничен в клетките, скоро след транслирането им в белтък, те се разграждат. Поради специфичните действия на РНК и активация на всички рамене на имунния отговор, при пациенти с автоимунни заболявания съществува теоретичният риск от рецидив на автоимунното заболяване. Това е така, защото иРНК ваксините могат да увеличат производството на цитокини и хемокини, като могат да активират автореактивни лимфоцити, попаднали в зоната на активация. Това все още не значи обостряне на съществуващо автоимунно заболяване или възникване на ново. При мнозинството хора има механизми на контрол, които не позволяват да се развие заболяване. Разбира се, не можем да предскажем всички резултати от действието на иРНК-ваксините върху вродения и адаптивния имунитет, затова те трябва да бъдат изяснени, in vivo и клинично.

Има ли групи пациенти, които не бива да се ваксинират, защо?

Към момента, групата пациенти, за които има противопоказания за ваксиниране, са пациенти, които са алергични към някоя от съставките на ваксините. Пациенти с история на анафилактичен шок и изобщо тежки алергични реакции, могат да бъдат ваксинирани с повишено внимание в имунизационните кабинетите. Пациентите с полиалергии също могат да се ваксинират. При тях се препоръчва да направят консултация с алерголог, който да прецени дали е необходима премедикация и каква. Група от хора, която в момента все още не може да се ваксинира, са децата, и особено тези под 12 годишна възраст.

По отношение на други групи лица като такива с хронични заболявания – официалните дружества за конкретните заболявания вече излязоха със становища относно безопасността на употребата на ваксините срещу COVID-19. Тук се включват пациентите със сърдечно-съдови, белодробни, чернодробни, бъбречни, щитовидни заболявания, диабет, множествена склероза, онкологични заболявания и други. При пациентите с автоимунни заболявания също има консенсус какви ваксини да се използват без опасност за пациентите. По отношение на терапията, която пациентите приемат, обръща се внимание, ако включва антикоагулантни/антиагреганти (което може да повлияе възникване на повече дискомфорт на мястото на убождане, вкл. хематом) и имуносупресивна/биологична терапия (която може да намали ефективността на ваксините). При всички положения пациентите се съветват да се обърнат към лекуващите лекари, за да се уточни как може ваксината безопасно да се постави спрямо получаваната терапия.

Специфичните групи лица като бременни, кърмещи и такива, които планират забременяване, също имат своите притеснения за ваксините. Препоръките към момента са, че ако те имат желание, трябва да им се предостави възможност за ваксиниране. Въпреки че все още се натрупват данни, не са установени неблагоприятни последици или тежки реакции при спонтанно забременели жени по време на изпитванията. Изследванията в предклиничните фази също не са показали тератогенни или други ефекти върху плода и новороденото.

Какви са възможните нежелани реакции на COVID-19 ваксината – въпрос, който силно вълнува голяма част от обществото в момента? Има ли нещо, за което трябва да се притесняват хората, които си поставят ваксина?

Някои от страничните ефекти, или по правилно наречени нежелани лекарствени реакции, са нормални признаци, свързани с изграждане на защита от страна на имунната система. Тези нежелани реакции рядко могат да повлияят на способността за извършвате ежедневни дейности, като обикновено изчезват до няколко дни. На мястото на инжекцията около 84% от ваксинираните се оплакват от болка и подуване или леко уплътняване. Други симптоми могат да бъдат висока температура, втрисане, умора (при около 63%), главоболие и мускулни болки (55-38%). В повечето случаи тези симптоми са леки и са отзвучават в рамките на деня. Реакцията след втората доза обикновено е по-бурна. Болката, дискомфортът и температурата могат да се овладеят с приложение на НСПВС.

Оптимистичните данни са, че хората, получили ваксината, и тези, които са получили плацебо, докладват сериозни нежелани събития с честота по-малко от 0,5%, без съществени разлики между двете групи.

Циркулира митът, че ваксината не е достатъчно тествана, бихте ли обяснили?

Това твърдение се повтаря прекалено често в социалните мрежи. И истината е, че го споделят хората, които не са запознати с дизайна и принципите на клиничните изпитвания. Наличните ваксини са одобрени за спешна употреба в условията на пандемия. Тяхното наблюдение и изпитване продължава във фаза III и ще продължи поне две години, въпреки че са одобрени и вече тече и IV-та фаза. Самата пандемията осигури предпоставки и улеснения за създаване и изпитване на ваксини срещу COVID-19 в по-кратки срокове. Много е важно да се опираме на фактите, че е съкратено времето за създаване на самата ваксина (особено при РНК-базираните), за стартиране на проучвания, чакане за финансиране и административните срокове. Самите клинични проучвания по дизайн, време на изпитване и проследяване, както и по брой на включените лица, надминават редица други регистрирани ваксини. Нещо повече, при голям брой от кандидат-ваксините фази I, II и III са протичали паралелно, което също съкращава времето до успешната регистрацията и одобрение.

Как трябва да процедира един ваксиниран при поява на евентуални нежелани реакции вследствие поставяне на ваксината?

Преди поставяне на ваксината лицата попълват Информирано съгласие, в което ясно е описано кога и как се докладват страничните реакции. Всички нежелани лекарствени реакции трябва да бъдат съобщавани, особено такива, които не са включени в листовката. Страничните ефекти могат да се докладват до екипа, извършил ваксинирането, общо-практикуващите лекари или директно до Изпълнителната агенция по лекарствата, на страницата на която има бланка за попълване и съобщаване.

Всички ваксинирани остават под наблюдение до 15 минути  след ваксинацията с цел да се следят за възникване на алергични реакции. Пациентите, които са с анамнеза за анафилактичен шок в миналото към венозно, мускулно и подкожно прилагани препарати, вкл. ваксини, остават под наблюдение между 30-50 минути. При тях се практикува т. нар. ваксиниране под внимание.

При хора, които са получили тежки алергични реакции, втора доза не се поставя.

В интернет пространствата сред скептиците циркулира още един мит по отношение възникването на автоимунни заболявания след поставянето на ваксината – как ще им отговорите?

Теоретично ваксините могат да предизвикат активиране на автореактивни имунни клетки, или това са клетки, насочени към собствения организъм. Производството на цитокини, антитела, молекулярна мимикрия, “bystander” активиране, разпространение на епитопи и поликлонално активиране на В клетки, са част от механизмите, чрез които може да се активира автоимунитетът. Както вече казахме горе, това не води задължително до възникване на автоимунно заболяване поради строгите контролни механизми. Както и нито един от тези механизми не може ефективно и самостоятелно да причини автоимунни заболявания. Така ваксините не са самостоятелна причина за възникване на автоимунни заболявания. Това се случва при генетично предразположени хора и при действие на няколко фактора едновременно.

За пациентите с ревматични заболявания теоретичният риск от рецидив на автоимунното заболяване е свързан със свойствата на иРНК. Едноверижните иРНК активират тол-подобните рецептори (Toll-like receptors, TLR) TLR7 и TLR8, в резултат на което се произвежда интерферон тип I, както и други цитокини и хемокини. Чрез стимулиране на съзряването на дендритните клетки и стимулиране на стабилни Т и В клетъчни имунни отговори, може да се реактивират автоимунните заболявания. Въпреки това, иРНК може да прояви и инхибираща функция върху антигенната експресия, която може да потисне имунния отговор. Следователно не можем да предскажем сумарните крайни резултати от действието на иРНК върху вродения и адаптивния имунитет, след ваксиниране. Трябва обаче да подчертая, че активиране на вродените имунни отговори след ваксинация с РНК ваксини не са основните при изграждане на защитен имунитет срещу вируса. От една страна, тези ефекти са желателни, като се имат предвид вирусните механизми на потискане производството на интерферони и други рамена на имунната система. От друга страна, активирането на вродената имунна система може да допринесе за неспецифичното активиране на автореактивни лимфоцити, което води до по-висок риск от рецидив на текущото заболяване или хипотетично развитие на ново/друго автоимунно заболяване.

Колко траен е всъщност имунитетът след поставянето на COVID-19 ваксина и необходима ли е впоследствие реваксинация след определен период?

Изясняването на този въпрос ще бъде приоритетът на 2021 г. При ваксиналния имунитет се разчита на преодоляване на някои ограничения, свързани с естественото преболедуване (например лимфопенията и потискане производството на интерферони тип I), както и избягване на риска от ранни и късни усложнения, хоспитализация, апаратна вентилация и смърт. Започнали са мащабни проучвания както на естествено преболедувалите, така и на ваксинираните – изследва се хуморален имунитет (антитела) и клетъчен имунитет. Дори говорейки само за антителата има толкова много неизвестни – например, какви антитела се образуват, кои са вирус-неутрализиращи, дали има от клас ИгА по лигавиците и т.н. Клетъчно-медиираните механизми на имунитета са дори още по-сложни.

Само чрез сравнение на двата вида ще може да се прецени кои са защитните нива на двата вида имунитет, както и на какви етапи да има реваксинации.

Необходимо ли е пациенти, които вече са преболедували COVID-19 все пак да се ваксинират?

Към момента препоръката на СЗО и CDC е и преболедувалите да се ваксинират (без минимално време за изчакване след оздравяването). Преболедували, които са лекувани с реконвалесцентна плазма или имуноглобулини, трябва да изчакат поне 60 дни преди ваксиниране.

Ваксинирането след преболедуване е особено важно за рисковите професии, като медицински кадри и т.н. Както нагоре казахме, поради някои вирулентни фактори, вирусът цели да потисне и да избяга от имунната система, което може да повлияе негативно както изчистването от вируса, така и образуването на ефективен имунен отговор.  РНК-ваксините например нямат тези ограничения, защото не съдържат цял вирус, а само инструкция за производството на спайк протеина. В този ред на мисли, препоръката за ваксинация се базира на факта, че ваксината само би допринесла за изграждане/допълване на съществуващ имунитет и в никакъв случай не би била вредна.

Показателно ли е наличието на антитела за изграден имунитет – можем ли да разчитаме на клетъчен такъв?

Хората трябва да разберат и запомнят, че само по резултата за наличие на ИгГ антитела не може да се прецени каква е тяхната защита. Не са известни нито защитните титри (количествата антитела) в кръвта, нито какъв клас са най-добри във вирусната неутрализация, и т.н. Има изследвания при макаци, които съпоставят определени нива на антитела срещу коронавируси и дали има заразяване при съответно вирусно натоварване. При хора все още се натрупват данни за тези процеси. При клетъчния имунитет изследването е по-трудно, поради ограничените ресурси, начини и китове за изследване на имунни клетки срещу SARS-CoV-2. Предполага се, че при наличие на хуморален имунитет (съответно В лимфоцити, които ги произвеждат), има и Т-клетъчен имунен отговор (хелпърни и цитотоксични лимфоцити), клетки на вродения имунитет – дендритни, NK клетки и т.н. Все още въпросите са повече от отговорите.

Необходима ли е по-добра кампания сред обществото по отношение на ваксинацията?

Оказа се, че и по света, и в нашата страна, липсата на информация върви ръка за ръка с дезинформацията. Дезинформацията идва както от хора без съответното образование и компетенция, така и от такива с ценз в областта на инфекциозните болести, епидемиология, имунология и т.н. По тези причини всяка кампания с вярна информация е добре дошла и полезна, все още има хора, които имат нужда от проверена и надеждна информация за да вземат най-доброто и информирано решение за себе си и семействата си.

Какви са Вашите прогнози по отношение развитието на ситуацията с COVID-19?

Избягвам да правя прогнози за пандемията. Със започването на ваксинирането се вижда светлина в тунела. А аз чакам деня, в който ще се събудим без нито един нов случай на заразен с вируса.

Вие ваксинирахте ли се вече?

Все още не, защото съм в отпуск по майчинство, но съпругът ми, който е кардиолог и работи в COVID‑отделение вече е ваксиниран и с двете дози на РНК-ваксината. Когато дойде и моят ред, с радост ще се ваксинирам и ще споделя.

Източник: www.healthnews.bg

Категория: